你局核准注册的第_________号_________商标，有效期限将于_________年_________月_________日期满。现申请续展注册。
申请人：_________（章戳）
地址：_________
申请日期：_________年_________月_________日
附件
┌──────────────────┬───────────────┐│ │ 续展申请费 元， │
│ │ │
│ 原注册证一份， │ 续展注册费 元， │
│ │ │
│ 商标图样五份，其他。 │ 迟 延 费 元。 │
│ │ │
│ │ 地方工商行政管理部门商 │
│ │ 标注册费用收讫专用章 │
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